Изоставане в растежа на децата

За децата, при които се забелязва изоставане в растежа разговаряме с проф. д-р Лилия Пенева. Професор Лилия Пенева е педиатър-ендокринолог с 40-годишна практика в областта на детското здравеопазване, с две специалности по педиатрия и детска ендокринология.Защитила е 2 дисертации (кандидатска и докторска), обобщаващи проблемите на отклоненията в растежа и тяхното лечение. Разработвала е въпроси, свързани със заболявания на хипофизата, щитовидната жлеза, рахита, костните заболявания, нормалния и патологичен пубертет.Има над 180 научни публикации и много участия в конгреси у нас и в чужбина. Въвела е нови методи на изследване и лечение: скрининг за вроден хипотиреоидизъм при новородените в България, лечение с растежен хормон, лечение на ранен пубертет с аналози на ЛХ-РХ и др

Кога говорим за изоставане в растежа?

Растежът на едно дете се следи от родителите и семейния лекар. В здравната карта се отбелязват периодичните прегледи и данните от антропометричните измервания – ръст, тегло, обиколки на главата и на гърдите и др. Получените цифри се сравняват с растежния стандарт за страната. Това са нормативни таблици, изработени въз основа на измервания на здрави деца с оптимален растеж.Получените от прегледа данни се нанасят върху нормална стандартна растежна крива, с нейните вариации от + 2 до –2 стандартни отклонения от средната стойност Х.(X плюс/минус 2SD),което в България се приема за реферативна стойност.

При отклонения от тези цефри се търси причината за забавения растеж, като освен ръста се оценява и растежната скорост, т.е. израстването в сантиметри за 1 година. Значение при прогнозирането на крайния ръст има изчислението на средно-родителския ръст /СРР/.

СРР при момче = ръст на баща + ръст на майка + 13/2 плюс/минус 7,5 см.

СРР при момиче = ръст на баща + ръст на майка – 13/2 плюс/минус 6,5 см.

Освен ръста и растежната скорост важно значение при оценка на изоставането в растежа има костната възраст. На рентгенова снимка на лявата китка се отчита възрастта на костите. Чрез сравняване с атласи и с хронологичната възраст се преценява дали има изоставане или избързване. Това помага за уточняване на причините за евентуалното отклонение в растежа.

От какво зависи детският ръст?

Растежът е процес, характерен за детския организъм. Той е резултат от взаимозействието на генетични фактори и фактори на средата. Голямо значение имат храненето и нормалната функция на ендокринната система. Водещо място имат генетичните фактори, които определят темпа на развитие и крайния ръст. Те определят т.нар. генетичен потенциал.

Изоставането в ръста има сравнително висока честота. Около 3% от общата популация деца и юноши до 18 годишна възраст са с ръст по нисък от -2,5 SD.Тези данни подчертават важността на проблема.

Ниският ръст се определя като генетичен, при хромозомните и досморфични синдроми и при различните вродени костни заболявания, наречени костни дисплазии. Освен това изоставането в растежа може да е резултат на хронични заболявания на вътрешните органи /бели дробове, кръвотворна, сърдечно- съдова, храносмилателна системи/, малнутриция, отклонения в интраутеринното развитие или болести на ендокринните жлези.

Ниският ръст винаги ли е свързан с нарушения в растежа?

Първата задача на педиатъра е да уточни дали не се касае за т.нар. нормални варианти на ниския ръст , които включват фамилния нисък ръст, идиопатичния нисък ръст и конституционалното изоставане в растежа.

При фамилния нисък ръст единият или двамата родители, както и други членове на семейството, са с по-нисък ръст. Други отклонения в развитието на детето няма, то расте с намалена скорост, на долната граница на нормата. Костната възраст съответства на хронологичната. Пубертетът започва на време и протича нормално. Крайният ръст е близък до генетичния потенциал.

При конституционалното изоставане в растежа и пубертета скоростта на растеж също е забавена, но разликата е тази, че костната възраст е по-ниска от хронологичната. Пубертетът закъснява, но протича нормално, пубертетният растежен скок може да е по-малък.Крайният ръст е на долната граница на средните норми, но други отклонения няма. Има подчертана фамилност.

От патологичните нарушения в растежа трябва да се изключат последователно костните дисплазии, които са с характерна клинична картина и диспропорционален нисък ръст(представители са ахондроплазията, хипохондроплазията, различните спондилоепифизарни дисплазии и др), мукополизахаридозите и клиничните форми на късен рахит със сложна етиопатогенеза.

Кои патологични нарушения водят до изоставане в растежа?

Между останалите заболявания с нисък ръст трябва да се имат предвид тези с начало преди раждането /пренатално начало/, проявени ощи вътреутробно. Тук се класифицират различните дисморфични синдроми, интраутеринния нанизъм /т.нар. малки за гестационната си възраст деца/, вродените сърдечни пороци и хромозомните болести. Между тях по-известни на широката аудитория са синдрома на Даун (хромозомна аномалия тризомия 21) и синдрома на Turner у момичета (кариотип 45Х0).

От заболяванията, проявяващи се след раждането /постнатално начало/ трябва да се отдиференцира т.нар. малнутриция, състояща се от нарушено приемане и преработка на храната при болестта целиакия и целиакоподобните синдроми. Освен това е необходимо да се имат предвид хронични дълготрайни заболявания като анемии, муковисцидоза, хронични хепатити и нефрити, сърдечни заболявания и придобити сърдечни пороци. В тази група се причислява и т.нар психосоциален нанизъм при деца, отглеждани в социални домове или при условия без майчина нежнoст и внимание.

След изключване на споменатите дотук причини за евентуален нисок ръст, вниманието се насочва към заболяванията на ендокринните жлези – хипофиза, щитовидна жлеза, надбъбречна кора, панкреас и полови жлези.

Хипофизата заема централно място в регулацията на функцията на няколко периферни ендокринни жлези, със своите тропни хормони, които се синтезират в нейния преден дял – ТСХ за щитовидната жлеза, АКТХ за надбъбречната кора, гонадотропните хормони /ЛХ и ФСХ/ за половите жлези.От своя страна тези периферни жлези и техните хормони, заедно с хипофизарният растежен хормон, участват в регулацията на нормалния растеж и развитие.

Кои са ендокринните заболявания, които влияят на ръста?

Ще спомена няколко ендокринни заболявания, които се придружават от забавен растеж:

• хипосоматотропизъм – дължи се на липса на растежен хормон /РХ/ или на нарушен периферен тъканен ефект на РХ. Детето е с характерен вид, пропорционален нисък ръст, акромикрия, нормално психично развитие. Заболяването се лекува с РХ (rhGH) с много добър резултат.

• хипотиреоидизъм (вроден или придобит) – дължи се на понижена синтеза и секреция на тиреоидни хормони. Детето е с диспропорционален нанизъм, суха и оточна кожа, брадипсихия, изоставане в умственото развитие при вродените форми Важно е ранното откриване и лечение. Това се постига чрез изследване на новородените посредством неонаталния тиреоиден скрининг, за предотвратяване на умственото изоставане. Този скрининг е задължителен за всички родилни домове в България. Въведен е у нас от началото на 1993 година. При вродения и при придобития хипотиреоидизъм се провежда заместителна хормонална терапия с тиреоидни хормони с много добри резултати.

• хипогонадизъм - той е резултат на смущения във функцията на половите жлези и тяхната хипофизарна хормонална регулация(първичен и вторичен хипогонадизъм). След уточняване на причината се прилага съответно лечение с добри резултати.

• диабет – при неефективно инсулино - и дието лечение на захарната болест децата с това заболяване също изостават в растежа и пубертетното развитие.Това изоставане се среща много рядко при съвременното модерно лечение на захарната болест.

• синдром на Cushing – дължи се на повишена функция на надбъбречната кора, т.нар. хиперкортицизъм, с клинична картина на затлъстяване и блокиране на растежа След откриване на причината се провежда етиологично лечение.

• След изключване на всички описани дотук заболявания, при изразено изоставане в растежа, оценено на долната граница на нормата (-2SD), се поставя диагнозата идиопатичен нисък ръст. При това състояние също се опитва лечение с растежен хормон.

Може ли лекарят да помогне на детето с нисък ръст?

Детето с нисък ръст поставя редица въпроси пред педиатъра:

• каква е причината за изоставането в растежа?
• проява на болест ли са ниският ръст и забавената растежна скорост?
• какви са възможностите за лечение?
• каква е прогнозата и какъв ще бъде крайният ръст?

За да се отговори на тези въпроси е необходимо за се проучат анамнезата и статуса на детето, след което да се направят редица изследвания. Трябва да се обърне внимание на протичането на бременността и раждането, състоянието на новороденото, темпа на растеж и растежната крива. Да се търсят симптоми на заболявания на вътрешните органи, да се оцени психосоциалната среда и храненето. В статуса се преценяват ръста, телесните пропорции, наличието на дисморфични белези, пубертетното и психично развитие. Изчислява се средно-родителският ръст за определяне на генетичния потенциал. Необходимите изследвания се правят по указания на педиатър-ендокринолог.

Лечението е с добър ефект само при уточнена причина и възможности за етиологична терапия. Без ефект или с незадоволителен ефект е лечението при вродените костни дисплазии, хромозомните и генетични болести и дисморфичните синдроми. Синдромът на Търнер се лекува с рекомбинантен човешки растежен хормон (rhGH) с добър резултат.

При ендокринните заболявания, придружени от нисък ръст, се прилага заместителна хормонална терапия, като етиологично лечение, с обясним сигурен ефект – например с тиреоидни хормони при хипотиреоидизъм, с растежен хормон при хипосоматотропизъм и с полови хормони при хипогонадизъм. При преждевременен пубертет, за неговото блокиране и обратно развитие, се прилага съвременна терапия с аналози на ЛХ-РХ.